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Nuevas piezas en el puzle de la covid-19: silencio y que corra el aire
En la segunda ola de contagios ya conocemos evidencias que permiten tomar medidas adaptadas a cada contexto. Así, no tiene sentido cerrar parques ni centros culturales seguros. La mayoría de los brotes surgen en espacios cerrados donde hablamos o gritamos, como restaurantes, discotecas, lugares de culto o de trabajo. En ellos urge una buena ventilación, uso de mascarillas y distancia interpersonal más amplia.
Soy tan partidario de la disciplina del silencio que podría hablar horas enteras sobre ella». George Bernard Shaw (1856-1950), dramaturgo.
Mientras en España experimenta una preocupante segunda ola de contagios por el SARS-CoV-2, seguimos abordando la pandemia desde las premisas de las que partíamos cuando se decretó en marzo el estado de alarma y apenas intuíamos la complejidad del rompecabezas.
Aunque muchas piezas permanecen en la caja, ya hemos sacado algunas que, puestas en su lugar, permitirían tomar medidas más selectivas y adaptadas a cada contexto, descartando las que ya no encajan o estaban mal colocadas.
Por ejemplo, un nuevo confinamiento equivaldría a matar moscas a cañonazos. Como para contagiarnos hace falta contactar con una persona infectada de forma estrecha —a menos de dos metros— y prolongada —durante al menos 15 minutos—, es muy improbable infectarnos dando un paseo o corriendo por la calle. Sin embargo, como espada de Damocles, esa artillería pesada sigue barajándose si todo se nos va de las manos.
Por eso tampoco tiene sentido clausurar la actividad cultural, cerrar los parques y jardines públicos o las zonas de juego para niños, restringir más el aforo de las playas, las terrazas de los bares o de la mayoría de actividades que se realizan en exteriores, porque no detectamos brotes vinculados a ellas.
Tampoco es razonable limitar el número de personas que se pueden reunir en exteriores con la misma medida que se aplica en interiores, porque ya sabemos que el factor de riesgo fundamental para contagiarse es el tiempo que pasamos en espacios cerrados, donde la probabilidad de contagio es casi 20 veces superior.
Tampoco lo es recomendar en todo contexto mantener dos metros de distancia con los demás, porque en espacios cerrados sin ventilar se quedan muy cortos, mientras resultan excesivos en la terraza de un café.
Resulta contradictoria la obligatoriedad de usar mascarillas al aire libre —salvo en las grandes aglomeraciones—, mientras que no tiene sentido que se pueda prescindir de ellas en los interiores de los restaurantes, que son uno de los principales focos de infección.
Los pilares de nuestra respuesta deberían estar basados en el hecho de que en cierta medida el SARS-CoV-2 se propaga por el aire, lo que denominamos transmisión aérea o airborne transmission. También en la plausible hipótesis de que esta sea su principal vía de contagio en especial en los espacios cerrados, epicentros de los mayores brotes de la infección.
A efectos prácticos, la transmisión aérea implica que en interiores podemos contagiar y contagiarnos aun manteniendo dos metros de distancia. Este riesgo lo podemos minimizar usando mascarillas, con una adecuada ventilación, limitando el aforo y permaneciendo en ellos poco tiempo, tranquilos y en silencio.
El tamaño de las gotas importa
Las infecciones respiratorias, como la covid-19, la gripe, el sarampión, o la varicela se transmiten mediante secreciones que las personas infectadas emiten al respirar, hablar, toser o estornudar y que contienen gérmenes. Estas secreciones varían en tamaño, desde el mayor de las gotículas (de entre 5 y 10 micras de diámetro), hasta el más pequeño de los aerosoles (menor o igual a 5 micras).
Las primeras, más pesadas, caen al suelo cerca de nosotros —la mayoría a menos de dos metros de distancia— y podrían contagiarnos si contactan con nariz, boca u ojos. Han sido consideradas hasta ahora por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la principal vía de contagio de la covid-19 porque la mayor parte se dan en ese rango de proximidad. En cambio, los aerosoles quedan flotando en el aire durante minutos u horas, facilitando su inhalación durante más tiempo y a mayor distancia, como el humo de un cigarrillo —que también es un aerosol y sirve de metáfora visual—.
La controversia científica sobre la transmisión por gotas o aerosoles puede ser exasperante, pero a diferencia de la ignorancia, el racismo, el partidismo o la ideología, es imprescindible para entender el problema y ponerle solución
Aunque esta división en tamaños es arbitraria porque exhalamos partículas en todo ese amplio rango, tradicionalmente la comunidad científica ha entendido que la transmisión aérea hace referencia a infecciones que se contagian mucho mediante aerosoles a una gran distancia de la persona infectada. Recomiendo ver la magnífica Estallido de Wolfgang Petersen (Outbreak, 1995) para entender este concepto que implica que nos contagiamos respirando aire contaminado por gérmenes y es típica de algunos mucho más contagiosos que el SARS-CoV-2, como el sarampión o la tuberculosis.
Esta diferencia de contagiosidad está generando un intenso debate conceptual y una importante resistencia a asumir que el nuevo coronavirus también se transmite por el aire, como es probable que hicieran otros que le precedieron, el SARS-CoV-1, que causó el SARS en 2003, y el MERS-CoV, responsable del MERS en 2012.
Hace unos días, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE UU avivaron el debate al añadir en sus guías que los aerosoles son “la forma principal de propagación del virus”, un cambio del que más tarde se retractaron, aduciendo que habían publicado un borrador no definitivo. “Se cree que se propaga principalmente a través del contacto de persona a persona”, volvía a decir la nueva versión.
Para establecer normativas adecuadas y que resulten aceptables a la ciudadanía, o para decidir qué nivel de riesgo estamos dispuestos a asumir, debemos profundizar en este lógico y apasionante debate. Porque la controversia científica puede ser exasperante, pero a diferencia de la ignorancia, el racismo, el partidismo o la ideología, es imprescindible para entender el problema que abordamos y ponerle solución.
La historia (y el porqué) de la polémica
La OMS asumió en julio cierta transmisión aérea en “algunos entornos cerrados, como restaurantes, clubes nocturnos, lugares de culto o centros de trabajo donde la gente puede estar gritando, hablando o cantando”. Este reconocimiento llegó tras la petición de un nutrido grupo de científicos atmosféricos en una carta publicada en Clinical Infectious Diseases. “Las personas pueden pensar que están completamente protegidas al adherirse a las recomendaciones actuales, pero se necesitan intervenciones adicionales sobre la transmisión aérea para reducir aún más el riesgo de infección”, insistían los expertos.
“Los brotes de superpropagación, en los que una persona infecta a muchas otras, ocurren casi exclusivamente en lugares cerrados”, señalaba uno de sus firmantes, el profesor de química e investigador José Luis Jiménez, en una reciente tribuna en El País. “Estos brotes, que se creen son los que sostienen la pandemia, se explican fácilmente si tenemos en cuenta los aerosoles y son muy difíciles o imposibles de explicar considerando solo las gotículas o los fómites como las principales vías de contagio, como sostiene la OMS”, concluía este experto.
Los fómites que menciona Jiménez son las superficies contaminadas por el virus, como el pomo de una puerta, la fruta del mercado o los botones del ascensor. No obstante, esta vía de contagio parece menos relevante de lo que pensábamos fuera de contextos sanitarios, en donde la cantidad de virus en superficies es mayor debido a la acumulación de enfermos. Según los CDC, “no se cree que esta sea la forma principal de propagación del virus”.
Se cree que el riesgo de transmisión por una superficie se concentra en las dos horas siguientes a que alguien infectado tosa sobre ella, tras lo cual el virus dejaría de ser infectivo. La higiene de manos es más importante que dejarlo todo como los chorros del oro
En The Lancet, el profesor de microbiología, bioquímica y genética molecular Emanuel Goldman considera que la probabilidad de transmisión por fómites es “muy pequeña” y que el riesgo se concentra en las dos horas siguientes a que alguien infectado tosa sobre una superficie, tras lo cual el virus dejaría de ser infectivo.
Cabe recordar que el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) solo recomienda usar guantes en contextos sanitarios. En cualquier otro lugar lo que hay que hacer es lavarse las manos con regularidad y evitar tocarse la cara. Es decir, la higiene de manos es más importante que dejarlo todo como los chorros del oro.
Rociar suelos y paredes con desinfectante no tiene sentido y —además de dejar puertas y ventanas abiertas para disipar los aerosoles— bastaría con cerrar un comercio, una oficina o un colegio durante la noche para que al día siguiente no quedase virus infectivo en ninguna superficie sin necesidad de hacer desinfecciones exhaustivas diarias. Esos protocolos de limpieza a los que el periodista de The Atlantic Derek Thompson ha denominado “el teatro de la higiene” podrían además darnos una falsa sensación de seguridad y desviar el tiempo, la atención y los recursos necesarios para abordar medidas más efectivas.
Por otro lado, hasta la fecha la OMS y la mayoría de organizaciones sanitarias consideran que la principal vía de propagación de la covid-19 son las gotículas respiratorias de saliva y moco que, como proyectiles, contagiarían en los contactos estrechos de al menos 15 minutos. Sin embargo, una creciente evidencia respalda que la clave en la trasmisión, incluso en esas distancias cortas, son los aerosoles. De hecho, en la mayoría de eventos de supercontagio resulta inverosímil pensar que el individuo infectado haya podido estar 15 o más minutos a menos de dos metros de cada una de las decenas o centenares de personas que se contagian.
Una de las primeras investigaciones que apuntan a esta posibilidad se llevó a cabo en dos hospitales de Wuhan, origen de la pandemia, y se publicó en Nature a finales de abril. Los investigadores encontraron poca cantidad de ARN del SARS-CoV-2 en aerosol en las habitaciones ventiladas de los pacientes frente a una cantidad mayor en los baños, peor ventilados. Una de las últimas se ha llevado a cabo en otro hospital de Florida y no solo encontró material genético del virus, sino virus completos con capacidad infectiva a casi 5 metros por encima de dos pacientes con covid-19.
Desconocemos la cantidad de coronavirus necesaria para infectarnos, pero la distancia a la que se huele el humo del cigarrillo de un fumador indica la distancia a la que se pueden inhalar aerosoles infecciosos
De finales de junio es una tribuna en Science en la que tres expertos ya apuntaban que “una gran proporción de la propagación de la covid-19 parece ocurrir mediante aerosoles producidos por individuos asintomáticos durante la respiración y el habla”. Consideraban también que, en parte, la transmisión aérea podría justificar las altas tasas de transmisión entre el personal sanitario y los grandes brotes en las residencias de ancianos.
Estos expertos criticaban que las recomendaciones de los CDC sobre la distancia de dos metros se basan en estudios llevados a cabo en la década de 1930, cuando no existía tecnología para detectar las partículas tan pequeñas. Desconocemos la cantidad de coronavirus necesaria para infectarnos y es difícil definir una distancia segura en interiores, pero usaban el siguiente símil: “La distancia a la que se huele el humo del cigarrillo de un fumador indica la distancia en ese entorno a la que se pueden inhalar aerosoles infecciosos”.
Así, cuanto más próximos estemos de alguien infectado y más tiempo permanezcamos a su lado, mayor dosis del SARS-CoV-2 llegará a nuestros pulmones y más riesgo tendremos de contagiarnos.
Qué implica en la práctica
Para empezar, si asumimos que los aerosoles están jugando un papel clave en la difusión de la covid-19, es fácil comprender que en una sala con puertas y ventanas cerradas o en la que el aire acondicionado solo hace recircular el aire, nos vamos a contagiar con más facilidad que en la calle, donde a poco que corra la brisa los aerosoles se dispersan rápido. Teniendo esto en cuenta y que el nuevo coronavirus puede quedarse algunas horas ‘flotando’ adherido a aerosoles en lugares mal ventilados, deberíamos realizar toda actividad que lo permita al aire libre y ventilar ampliamente los interiores, en los que tendríamos que ser mucho más estrictos con el uso de mascarillas.
A la inversa, podríamos flexibilizar las restricciones en las actividades de menos riesgo. Estas son las que se desarrollan en exteriores y las que se llevan a cabo en interiores pero se están demostrando seguras, como las culturales.
Una adecuada ventilación es fundamental, con medidas que incluyen mejorarla si es necesario con filtros de alta eficiencia HEPA y la desinfección del aire con luz ultravioleta, abrir puertas y ventanas durante todo el tiempo que sea posible, evitar la recirculación de aire y limitar la cantidad de individuos que comparten el mismo entorno.
Volviendo al confinamiento, este fue efectivo en España porque limitó los contactos de personas en espacios públicos cerrados, no porque encerrar a la gente sea una medida imprescindible en caso de rebrote masivo o transmisión comunitaria generalizada, como la que se da estos días en Madrid y otras áreas urbanas. En esa circunstancia tendría más sentido como medida extrema clausurar los espacios públicos de más riesgo: locales de ocio nocturno, interiores de restaurantes, algunos centros laborales, gimnasios, etc.
Deberíamos realizar toda actividad que lo permita al aire libre y ventilar ampliamente los interiores, en los que tendríamos que ser mucho más estrictos con el uso de mascarillas
Pero durante aquel periodo y como comenté en una tribuna anterior, en los centros de salud de toda España atendíamos a decenas de miles de personas con sospechas de la infección que seguían contagiándose en sus domicilios. Pese a que muchos lo perciben de forma errónea como seguro, el ámbito doméstico es el lugar de contagio por excelencia, correspondiente con un tercio de los diagnósticos, si bien estos brotes suelen afectar a un menor número de individuos.
Dado que solo identificamos el origen del brote en tres de cada cinco casos (el 57,3 %), es imprescindible reforzar de una vez por todas la abandonada atención primaria y los exiguos sistemas de vigilancia epidemiológica y rastreo de contactos para tener una foto más precisa de los lugares o actividades de más riesgo. La aplicación de rastreo Radar COVID también contribuirá en este sentido.
Brotes en espacios cerrados mal ventilados
Pero, teniendo en cuenta los brotes que podemos detectar y aunque el riesgo cero no exista, ya sabemos que nuestro gran problema no son las playas, ni las manifestaciones, ni los conciertos de rock o los partidos de fútbol en un estadio, ni —mal que me pese— las corridas de toros.
Los datos demuestran que la inmensa mayoría de los brotes en España están relacionados con lugares cerrados: domicilios, centros sanitarios o asistenciales, locales de ocio nocturno, centros laborales o de convivencia en condiciones de hacinamiento, peores entornos laborales y habitacionales de los barrios desfavorecidos, interiores de restaurantes, etc.
Toda la experiencia internacional apunta en el mismo sentido. Al inicio de la pandemia, casi el 95 % de los contagios diagnosticados en Singapur se produjeron en los dormitorios hacinados de los trabajadores migrantes, mientras que en China casi el 80 % de los brotes se dieron en domicilios. EE UU tiene la epidemia fuera de control, pero no se detectaron brotes relevantes tras las grandes manifestaciones antirracistas que siguieron a la muerte de George Floyd (#BlackLivesMatter), sino tras fiestas en espacios interiores y tras las celebraciones familiares de festividades nacionales como el Memorial Day o el 4 de julio.
Un estudio que analizó los brotes en Japón hasta abril excluyendo a los ocurridos en domicilios encontró que estos se dieron en centros sanitarios (30 %), seguidos de residencias de ancianos, restaurantes, lugares de trabajo, eventos musicales, gimnasios y celebraciones ceremoniales. Solo un caso se documentó relacionado con el transporte, en un avión.
El problema se centra en los espacios cerrados no ventilados en los que pasamos tiempos prolongados, donde se concentran los enfermos o las personas vulnerables, o en los que la gente habla, canta, grita, respira fuerte o está agitada, especialmente si no usamos mascarilla y nos aglomeramos. Pues bien, todo ese perfil apunta a la transmisión aérea.
Resulta paradójico que sea en los interiores de los restaurantes, los bares de copas o los gimnasios, contextos que favorecen eventos de supercontagio, donde se nos está permitido no usar mascarilla
Las discotecas, las clases de fitness o los ensayos de coros son contextos que favorecen eventos de supercontagio. Como ejemplo nacional tenemos el brote que afectó a 27 de 52 cantantes del coro del Teatro de la Zarzuela. Esto se debe a que la agitación o un volumen alto de voz aumentan la intensidad de nuestra respiración y la cantidad de virus que exhala quien está infectado, así como la que inhalan los demás, que en esos entornos también están respirando con intensidad. De forma progresiva, cuanto más alto hablemos o cantemos, más virus expulsamos.
Resulta paradójico que sea precisamente en los interiores de los restaurantes, los bares de copas o los gimnasios donde se nos está permitido no usar mascarilla; o donde prescindimos de ella al encontrarnos en un contexto que nos otorga una engañosa sensación de confianza. Llama la atención que haya quien culpe a los jóvenes de los rebrotes en España, obviando que las normativas vigentes y algo tan humano como la confianza en amigos, seres queridos y compañeros sean un coladero para el coronavirus.
La experiencia constata que hay espacios cerrados en los que el riesgo es menor. Así, los brotes son raros en los que solemos pasar menos tiempo (minutos frente a horas), como los comercios de alimentación o las tiendas de ropa, o en aquellos en los que las personas nos mantenemos tranquilas, en silencio o hablando en voz baja, como en museos, galerías de arte, bibliotecas, librerías, cines, o teatros. Por este motivo la cultura es segura.
Del mismo modo y pese a que nos agobie ir en metro en hora punta en un contexto pandémico, el transporte público urbano también se ha demostrado seguro para sus pasajeros. Francia o Japón no han detectado brotes vinculados al metro, los tranvías, los autobuses urbanos, o los trenes de cercanías. Tampoco lo ha hecho España. Aunque en estos espacios es más difícil identificar un eventual brote, en el metro la mayoría de la gente pasa pocos minutos en un mismo vagón, estos se ventilan con la apertura de puertas en cada parada y casi todo el mundo viaja con mascarilla, tranquilo y en silencio. Por el contrario, sí se han detectado brotes en transportes colectivos de mayor distancia en los que la gente pasa más tiempo junta, oficinas o restaurantes en los que no existía buena ventilación.
Comprar el pan en un comercio con puertas abiertas y con mascarilla entraña un riesgo mucho menor que quedar con diez amigos en un restaurante en el que vamos a charlar sin mascarilla
Podemos concluir que existe una gradación del riesgo que convierte unos lugares en bastante seguros y otros en muy arriesgados. Así, comprar el pan en un comercio que tenga sus puertas abiertas y en el que pasemos escasos minutos con mascarilla entraña un riesgo mucho menor que quedar con diez amigos en un restaurante en el que vamos a charlar sin mascarilla durante horas. En lo referente al contagio, ese interior será más arriesgado que hacer un botellón en la calle.
Del mismo modo, ir al cine tendrá menos riesgo que asistir a un monólogo y este menos que escuchar a una coral, contexto en el que merecería hacer pruebas de forma regular a los intérpretes para descartar infecciones asintomáticas.
Aprender a valorar el riesgo
Teniendo en cuenta esa transmisión aérea, disponemos ya de herramientas para calcular el riesgo según el contexto. Un análisis interesante se acaba de publicar en The BMJ. Estos expertos argumentan que el SARS-CoV-2 podría viajar en forma de aerosol 7 u 8 metros desde una persona infectada y que, por tanto, las reglas de distanciamiento interpersonal deben tener en cuenta múltiples factores. Para facilitarnos la vida, establecen una gradación del riesgo con colores de forma que se proporcione “una mayor protección en los entornos de mayor riesgo, pero también una mayor libertad en entornos de menor riesgo, lo que podría permitir un retorno a la normalidad en algunos aspectos de la vida social y económica”.
La epidemia podría reagudizarse con la reactivación de la actividad laboral y educativa del otoño. Si prescindimos de medidas inútiles, adaptamos la distancia interpersonal al contexto, priorizamos la higiene de manos frente a la de superficies, ventilamos bien, promovemos el silencio y somos más rigurosos con el uso de mascarillas, no solo vamos a controlar la pandemia, sino a minimizar el impacto de la de gripe que se va a solapar con aquella en invierno.
También se debe definir con claridad qué parte de la actividad social y económica se puede reiniciar con razonable seguridad y con qué sectores hay que tomar medidas más estrictas que, a su vez, se podrán flexibilizar si garantizamos una óptima ventilación. Esto facilitará centrar atención y ayudas para realizar reformas en los sectores más afectados.
Por último, no podemos abordar la pandemia sin atajar la desigualdad y la precariedad, porque la covid-19 no nos afecta a todos del mismo modo. Hay grupos vulnerables y personas con condiciones de vida que favorecen el contagio y necesitan planes, recursos y protecciones especiales.
Así, aunque aún no dispongamos de una vacuna efectiva, podemos dibujar una figura menos sombría para los próximos meses que nos ayude a coexistir con el virus. Iremos encontrando nuevas piezas que tracen un camino más llevadero, como un mayor conocimiento sobre la inmunidad que deja la infección, o pruebas diagnósticas más ágiles y baratas para identificar casos y facilitar su aislamiento. Pero las autoridades nacionales e internacionales deben asumir el papel fundamental de la transmisión aérea del SARS-CoV-2, porque solo promoviendo la higiene de manos y una distancia social estandarizada no vamos a detener la pandemia.
Imagina tu propio caso
Y ahora solo basta con utilizar nuestra imaginación. ¿Qué medidas tendría sentido desarrollar?
- Limitar el acceso a interiores de bares o restaurantes en lugares con transmisión comunitaria generalizada o brotes descontrolados. En estos espacios dos metros de distancia interpersonal son insuficientes y debemos mantener las mascarillas el máximo tiempo posible, así como limitar los tiempos de permanencia. Puertas y ventanas deberían estar abiertas aunque sea molesto si los sistemas de ventilación no renuevan el aire.
- Detraer espacio urbano del tráfico para dárselo a los peatones y ampliar los espacios de terrazas para bares y restaurantes.
- En entornos sanitarios, las pantallas faciales pueden reducir la exposición de los ojos como vía de contagio por las gotículas, con lo que su uso añadido a las mascarillas FPP2 o equivalentes en estos contextos es recomendable.
- Promover el silencio en los espacios cerrados; utilizar sistemas de megafonía o amplificación de la voz para dar clase en gimnasios o centros educativos; permitir en interiores de restaurantes el acceso de comensales individuales o parejas que se lo digan todo con la mirada y fomentar que los grandes grupos bulliciosos coman en terrazas exteriores; evolucionar del Coche en Silencio de RENFE al Tren en Silencio.
- Recomendar hablar por el móvil en exteriores o en las estancias más amplias, desocupadas y mejor ventiladas; no gritar al aplaudir en los teatros, ni al animar en los partidos de fútbol; mantener abiertas las ventanillas de los taxis.
- Realizar los ensayos de artes escénicas al aire libre o en salas amplias y bien aireadas. Fomentar los rodajes en exteriores, o en platós grandes con buena ventilación.
Aser García Rada es pediatra, doctor en Medicina (UCM), actor y periodista freelance.
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